Где граница между странными привычками и психическим заболеванием Терминологический экскурс.

Судя по всему, границы между понятиями компульсивного, зависимого и импульсивного поведения не менее подвижны, чем модные тренды, а их взаимозаменяемость фактически закреплена во множестве текстов Американской психиатрической ассоциации (APA), в частности в «Диагностическом и статистическом руководстве». Десятки лет очередные его издания использовали эти слова как синонимы в определениях различных синдромов, в том числе нарушений пищевого поведения и тревожных расстройств.
Особенно характерно смешение зависимости и навязчивости, поскольку оба слова используются не только в медицине, но и в обиходной речи. Это подметил Том Стаффорд, британский специалист в области когнитивных наук из Шеффилдского университета, изучающий компульсивную игру в видеоигры. «Многие люди злоупотребляют термином “зависимость”, говоря о своей спортивной зависимости, пристрастии к шопингу или iPhone, — объяснил он. — Отсутствует четкая грань между зависимостью, например, от алкоголя, и действиями, которые просто очень привлекают некоторых людей, но я склонен характеризовать их поведение как компульсивное».
К счастью, все больше специалистов начинает работать над вопросом четкого разграничения между аддикциями, компульсиями и нарушениями контроля импульсов. И не только из стремления к порядку, чтобы верно классифицировать поведение пациентов. Есть и практический стимул: если врач не знает, чем является поведение, разрушающее вашу жизнь: компульсией, аддикцией или следствием неумения совладать со своими импульсами, то он не сможет подобрать эффективное лечение. Программа помощи в первом случае совершенно не похожа на терапию во втором, которая, в свою очередь, не годится для третьего. «Чтобы назначить верное лечение, нужно понимать, что происходит с человеком», — подчеркнул Потенца.

В итоге сложилась следующая трехчастная классификация.

Аддикция начинается с удовольствия, которому сопутствует тяга к опасности: делать ставки или пить —приятно, но также рискованно (вы рискуете потерять взятые в долг деньги или выставить себя идиотом). Вам нравится ощущение выигрыша или опьянения. Будущий зависимый затягивается сигаретой и чувствует, что доза никотина стимулирует его физически или умственно. Постепенно, однако, принимаемое вещество или совершаемое действие перестает доставлять удовольствие, причем не только в прежней дозировке, но и в запредельно высокой, что является характерным признаком аддикции. Курильщики со стажем жалуются, что и сорок третья сигарета за день не дает того наслаждения, как когда-то третья. То, что прежде приносило кайф, уже не действует, вынуждая наркозависимого снова и снова увеличивать дозу, а игромана — повышать ставки. Хотя «отдача» неуклонно снижается, отказ от аддиктивного действия оборачивается тяжелыми психологическими, а зачастую и физиологическими проявлениями абстинентного синдрома, например похмельной дрожью, раздражительностью или угрюмостью. Удовольствие, привыкание, синдром отмены — вот три кита аддикции.
Импульсивное поведение характеризуется действиями, которые человек совершает спонтанно, порой не успев подумать, в стремлении к удовольствию и немедленному вознаграждению. Здесь присутствует элемент азарта в расчете на эмоциональную отдачу от риска (А круто будет нырнуть ласточкой с этого обрыва!). Пиромания и клептомания — классические примеры импульсивного поведения, поскольку их суть заключается в поиске удовольствия и эмоционального подъема. Вследствие этого импульсивность может стать первым шагом к поведенческой или наркотической зависимости. Действие совершается рефлекторно. Подобно аддикциям, импульсивное поведение «окрашено гедонизмом», как объяснил Джефф Шимански, исполнительный директор Международного фонда изучения обсессивно-компульсивного расстройства (International OCD Foundation, IOCDF), с которым мы встретились в 2013 г. во время ежегодного собрания организации: «Вот что за этим стоит. «Я украл и вышел сухим из воды», «Я устроил пожар, и вон какая поднялась суматоха, сколько съехалось пожарных машин», «Я сделал ставку и сорвал куш». Причина вовсе не в стремлении избавиться от тревожности». Мы уступаем импульсам, поскольку рассчитываем на вознаграждение в виде удовольствия, наслаждения или восторга. Импульсы заставляют нас хватать калорийный кекс, хотя мы были уверены, что идем в кафетерий всего лишь выпить чашечку черного кофе. Подобно зависимому поведению, импульсивное искушает нас чем-то приятным. Импульсивное поведение может перейти в расстройство контроля над импульсами, если снова и снова уступать своим прихотям со всеми их пагубными последствиями.
«Толчком к компульсивному поведению служит стремление уменьшить тревогу, а не получить удовольствие. Это самовнушение: теперь все хорошо, я проверил почту в лифте — через 15 секунд после того, как проверял ее в офисе. Хотя… вдруг уже пришло новое письмо»
Смысл компульсивного поведения, в отличие от зависимого и импульсивного, — исключительно в том, чтобы избежать нежелательных последствий. Они порождены тревогой и не приносят радости. Эти повторяющиеся действия мы совершаем с целью унять страх, вызываемый возможностью негативного исхода. Но сам по себе этот поступок зачастую неприятен — во всяком случае, не доставляет удовольствия, особенно после множества повторов. Попросту говоря, тревога воплощается в мысли: «Если я этого не сделаю, случится нечто ужасное». Если не проверять ежеминутно электронную почту, я не узнаю о новом письме в тот же миг, как оно придет, и не смогу вовремя ответить на срочный вызов или поручение начальника, а может, просто буду мучиться неизвестностью. Если не отслеживать, на какие сайты ходит партнер, нельзя быть уверенным, что мне он не изменяет. Если хоть на йоту отклониться от порядка развешивания вещей в гардеробе, весь дом погрузится в хаос. Если не заниматься шопингом, это будет означать, что сегодня я не могу себе позволить красивые вещи, а завтра стану нищим бродягой. Если я перестану ревностно хранить любую памятную безделушку и поддамся уговорам близких очистить дом от хлама, то буду чувствовать себя уязвимым, буквально голым, ведь самые светлые мои воспоминания превратятся в мусор.
Свой экскурс в классификацию я завершила следующим выводом. Компульсия отличается от аддикции тем, что толчком к ней служит стремление уменьшить тревогу, а не получить удовольствие. Кроме того, объем компульсивных действий не приходится наращивать для достижения прежнего эффекта, как это имеет место в случае аддикции. Компульсивность — это вынужденное поведение, эмоциональным стимулом которого является физически ощущаемое беспокойство, чувство угнетенности и даже дурное предчувствие, усиливающееся, если вы пытаетесь с ним бороться. «Компульсивное действие — это форма самолечения, — сказал Джеймс Ханселл. — Оно призвано облегчить или нейтрализовать болезненные переживания. В его основе лежит тревожность». Компульсивное поведение помогает держать боль под контролем. Это своеобразное самовнушение: «Теперь все хорошо. Я проверил почту в лифте — через пятнадцать секунд после того, как проверял ее в офисе. Какое облегчение! Хотя, подождите-ка, вдруг уже пришло новое письмо» Компульсивные действия становятся привычными именно потому, что они эффективны.

Теневые синдромы.

На рубеже тысячелетий многие психиатры начали наклеивать ярлык психического заболевания на все и вся. Люди, страстно ищущие безупречный рецепт устриц под соусом киноа или воплощение платоновской идеи чиабатты по-тоскански, уже не просто лакомки, а жертвы «синдрома гурмана», утверждает команда ученых. Разведенные отцы, забывающие перечислять алименты, из безответственных эгоистов или просто поганцев превратились в больных с «синдромом зависимости от окружения», неспособных сосредоточиться ни на чем, что не находится у них перед глазами. И вовсе не безалаберность и не привычка все откладывать на потом мешает вовремя заполнять налоговые декларации, а «нераспознанная взрослая форма синдрома дефицита внимания», согласно книге 1997 г. «Теневые синдромы» (Shadow Syndromes).
Один из авторов книги, психиатр Джон Рэйти из Гарвардской медицинской школы, продвигал предложенный в заглавии термин в качестве обозначения легких форм психической болезни. Он опирался на теорию, согласно которой поведение, мысли и эмоции человека, которые прежде считались чудаковатыми, эксцентричными, странными или просто необычными, в действительности являются проявлениями психиатрических нарушений. Количество новых недугов росло как снежный ком. Создавалось впечатление, что психиатры пытаются внушить нам мысль, что все мы немного того.
Противники расширения границ понятия душевного расстройства указывали, что грань между здоровой и больной психикой колеблется под влиянием меняющихся культурных норм, что ставит под сомнение предлагаемые сторонниками противоположного подхода научные обоснования теневых симптомов. Например, в 1850 г. врач из Луизианы Сэмьюэл Картрайт заявил ассоциации врачей штата об открытии до сих пор неизвестного заболевания. Он предложил назвать его драпетоманией, от древнегреческих драпетес (беглый раб) и мания (бредовая идея). Именно это психическое заболевание заставляет «негров убегать» от хозяев, объяснял он на страницах новоорлеанского медицинского журнала, поскольку только сумасшедший пытается бежать из рабства. Побег служил основным симптомом драпетомании, но были и второстепенные: недовольство тем, что являешься собственностью другого человека, и угрюмый нрав. Прежде чем высмеять (или оплакать) невежество непросвещенного века, вспомним, что до 1973 г. Американская ассоциация психиатров считала гомосексуальность психическим расстройством.
«Риск развития душевного расстройства может определяться множеством генов, и за редкими исключениями наличие единственного дефектного гена необязательно вызывает болезнь, а его отсутствие не гарантирует здоровья»
Стремление усматривать психическое отклонение в любой эксцентричности окончательно и бесповоротно опровергается одним критерием, который долгое время считался в психиатрии обязательным: чтобы поведение считалось симптомом душевной болезни, оно должно вызывать стресс или недееспособность. Многим из нас небольшие компульсии, наоборот, помогают жить нормальной жизнью и устраняют тревожность — отличительный признак компульсивного поведения. Они успокаивают, а не угнетают, помогают, а не разрушают жизнь.
Хотя кампания под лозунгом «все мы немного психи», в общем, провалилась, представление о психическом здоровье как о континууме осталось — прежде всего, благодаря открытиям нейробиологии и генетики. Полученные методом нейровизуализации паттерны мозговой активности и нейронных цепей, связанных с рядом психических расстройств, неоднозначны. Аналогично революция в генетике последних двадцати лет принесла данные о том, что риск развития того или иного душевного расстройства может определяться множеством генов, и за редкими исключениями наличие единственного дефектного гена необязательно вызывает болезнь, а его отсутствие не гарантирует здоровья. «Идея континуума стала для генетики величайшим прорывом, — сказал специалист в области нейронаук Стэнфордского университета Роберт Сапольски. — Согласно ей, средний генетический груз действием генов, отвечающих за поведение и эмоции оборачивается расстройством личности, несколько более легкий — некоторой странностью характера, еще более легкий делает вас самым обычным американцем». К примеру, около дюжины генов могут предопределять черту личности, которую психологи называют «поиском новизны», но все двенадцать проявляются лишь у немногих. Человек с десятью такими генами рискует стать героиновым наркоманом, а с одним-двумя всего лишь извертится при просмотре фильма, который уже видел, или будет непостоянным, возбудимым, вспыльчивым и чуточку экстравагантным — люди именно такого типа становятся исследователями, изобретателями и реформаторами. Целый ряд генов отвечает и за невротизм. Родители, нервно поглядывающие на часы, если ребенка-подростка вечером нет дома, возможно, имеют один или два таких гена, но для развития дисфункциональной агорафобии нужны все десять или двенадцать.
В первоначальном виде теория теневого синдрома объявляла всех этих людей душевнобольными в легкой (исследователи и обеспокоенные родители) или тяжелой (наркозависимые и агорафобы) форме. В настоящее время психиатрия признает, что никакое психическое состояние не является чем-то изолированным — это часть континуума, где границы между патологией и чудаковатостью, болезнью и эксцентричностью, ненормальностью и нормой колеблются вместе с изменениями в медицине и культуре, — и что термин «психическое расстройство» применим лишь к малой части этого континуума. Великое множество самых обычных поступков приближается к границам между болезнью и здоровьем, не нарушая их.

Раздутая добросовестность.

Согласно широко используемой в психологии пятифакторной модели («Большой пятерки»), личность любого человека определяет комплекс из пяти черт: большая или меньшая выраженность доброжелательности, открытости (новому опыту), нейротизма, экстраверсии и добросовестности совместно образуют все неисчерпаемое многообразие человеческих типов. Хотя психологи спорят, насколько надежна эта система, она, бесспорно, отражает тот факт, что любого человека отличает большее или меньшее присутствие каждого из составных элементов личности. Самую тесную связь с компульсией среди этих элементов имеет добросовестность.
Наиболее ярко проявляющаяся в склонности к дисциплине, осмотрительности и обязательности, особенно в плане нравственности и ответственного отношения к семье и обществу, добросовестность также характеризуется стремлением к компетентности, любовью к порядку и целеустремленностью. Напротив, низкая добросовестность делает человека беззаботным, импульсивным, спонтанным и гедонистичным, а также безответственным, расторможенным и безалаберным. Высокодобросовестные представители рода человеческого — самоотверженные труженики с твердыми, часто незыблемыми моральными принципами и твердыми убеждениями. Люди со средней выраженностью этого качества готовы идти на местные выборы, до которых больше никому нет дела, или шлифовать презентацию для клиентов, когда сослуживцы убежали на обед. Именно эти удивительные существа ни на йоту не отступят от идеальной системы сортировки мусора. Ближе к крайней части спектра помещаются перфекционисты и трудоголики, люди, приверженность которых к порядку достигла степени одержимости правилами и списками, стремление к достижениям вылилось в компульсивную борьбу за карьерный рост и привычку, что называется, гореть на работе, а жажда компетентности приняла гипертрофированную форму перфекционизма. На этом полюсе добросовестность переходит границу нормы и превращается в обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ).
Таким образом, в спектре имеет место прерывность. Крайняя выраженность добросовестности может быть проявлением ОКРЛ, но крайняя степень ОКРЛ не есть обсессивно-компульсивное расстройство. ОКРЛ — это не мини-ОКР. К общему удивлению непрофессионалов и специалистов, лишь немногие больные обсессивно-компульсивным расстройством также имеют обсессивно-компульсивное расстройство личности и наоборот. То есть немногие люди с ОКР отличаются еще и чрезвычайной добросовестностью, дисциплинированностью и обязательностью, и немногие больные ОКРЛ страдают от парализующей тревожности, характерной для ОКР.
Разрыв между ОКР и ОКРЛ проявляется еще и в том, что компульсии при том и другом заболевании не имеют между собой практически ничего общего. Если постараться, можно эмпирическим путем доказать человеку с обсессивно-компульсивнымрасстройством, что его страхи не имеют реальных оснований. Можно взять мазок с его руки и продемонстрировать, что он не кишит патогенной микрофлорой. Можно заставить его наступить на трещину в асфальте, а затем убедиться, что его мать по-прежнему жива-здорова. Напротив, компульсии больного ОКРЛ обычно прочно коренятся в реальности. Развешивание ковриков для ванной на просушку после использования действительно не дает им заплесневеть, выключение света в пустой комнате действительно экономит электроэнергию. #копипаста #lm